TEST PRAWDOPODOBIEŃSTWA BORELIOZY ORAZ CHORÓB
ODKLESZCZOWYCH DOKTORA RICHARDA I. HOROWITZA.
Kwestionariusz nie powinien zastępować porady lekarza. Powinieneś skonsultować się ze specjalistą z dziedziny medycyny w sprawach dotyczących zdrowia Kwestionariusz jest przeznaczony wyłącznie do celów informacyjnych i wspomagających
diagnostykę, a nie do samodzielnego leczenia lub diagnozowania.
CZĘŚĆ 1: jak często występują poniższe objawy?
0 Brak 1 Rzadko 2 Średnio 3 Często
- Niewyjaśnione gorączki, poty, dreszcze lub uderzenia gorąca
- Niewyjaśnione chudnięcie lub przybieranie na wadze
- Zmęczenie, osłabienie
- Niewyjaśnione wypadanie włosów
- Powiększone węzły chłonne
- Ból gardła
- Bóle jąder lub miednicy
- Niewyjaśnione zaburzenia miesiączkowania
- Niewyjaśniony mlekotok lub ból piersi
- Wrażliwy pęcherz i zaburzenia funkcji pęcherza
- Dysfunkcja seksualna, spadek libido
- Rozstrój żołądka
- Zaburzenia wypróżnień (zaparcia lub biegunki)
- Ból klatki piersiowej lub żeber
- Duszność lub kaszel
- Palpitacje serca, nierówny rytm serca
- W wywiadzie szmery w sercu lub wypadanie płatka zastawki
- Obrzęk lub ból stawów
- Sztywność karku lub pleców
- Bóle lub kurcze mięśni
- Tiki twarzy i drgania mięśni
- Bóle głowy
- Trzeszczenie karku lub sztywność
- Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
- Paraliż nerwu twarzowego (objaw Bella)
- Oczy/wzrok: podwójne lub nieostre widzenie
- Uszy/słuch: brzęczenie, dzwonienie, ból ucha
- Nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy
- Zamroczenie, zaburzenia równowagi i problem z chodzeniem 1
- Drżenie
- Zamieszanie, problem z myśleniem
- Problem z koncentracją i czytaniem
- Zapominanie, słaba pamięć krótka
- Dezorientacja: gubienie się, chodzenie do niewłaściwych miejsc
- Trudności z mową i pisaniem
- Huśtawki nastroju, drażliwość, depresja 2
- Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
- Nasilone objawy zatrucia po alkoholu
Dodaj wszystkie powyższe punkty. To jest Twój wynik z części pierwszej.
Wynik 1:______
CZĘŚĆ 2: najczęstsze objawy boreliozy
Jeśli przy poniższych objawach z Części 1 postawiłeś 3, dodaj dodatkowo po 5 punktów.
Jeśli przy poniższych objawach z Części 1 postawiłeś 3, dodaj dodatkowo po 5 punktów.
- Zmęczenie
- Zapominanie, słaba krótka pamięć
- Ból lub obrzęk stawów
- Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
- Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
Dodaj wszystkie powyższe punkty. To jest Twój wynik z części drugiej.
Wynik 2:_____
CZĘŚĆ 3: czy to zdarzyło się Tobie?
Zakreśl punkty przy stwierdzeniu, które Ciebie dotyczy.
- Miałeś ukąszenie kleszcza bez towarzyszącej wysypki oraz bez objawów
grypopodobnych. 3 punkty - Miałeś ukąszenie kleszcza, rumień migrujący lub wysypkę a po nich objawy
grypopodobne. 5 punktów - Mieszkasz w rejonie określanym jako endemiczny dla boreliozy*. 2 punkty
- U członka twojej rodziny zdiagnozowano boreliozę lub inna chorobę odkleszczową.1 punkt
- Doświadczasz wędrujących bóli mięśniowych. 4 punkty
- Doświadczasz wędrujących bóli stawowych. 4 punkty 2
- Doświadczasz mrowienia/palenia/drętwienia, które wędruje, znika i pojawia się. 4 punkty
- Zdiagnozowano u ciebie wcześniej zespół przewlekłego zmęczenia lub fibromialgię. 3
punkty - Zdiagnozowano u ciebie wcześniej chorobę autoimmunologiczną (toczeń, stwardnienie
rozsiane [SM], reumatoidalne zapalenie stawów [RZS]). 3 punkty - Badania w kierunku Boreliozy wyszły u ciebie dodatnio (IFA, ELISA, Western Blot, PCR,
LTT lub inne). 5 punktów
Wynik 3:___________
CZĘŚĆ 4: całościowa ocena zdrowia
1.Myśląc o swoim zdrowiu fizycznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły. ………………… dni 3
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów:
0–5 dni = 1 punkt
6–12 dni = 2 punkty
13–20 dni = 3 punkty
21–30 dni = 4 punkty
- Myśląc o swoim zdrowiu psychicznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły. ………………… dni
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów:
0–5 dni = 1 punkt
6–12 dni = 2 punkty
13–20 dni = 3 punkty
21–30 dni = 4 punkty
Wynik 4:______
PODSUMUJ WYNIKI
Wpisz poniżej punkty z każdej części. Dodaj i zapisz wynik końcowy.
Część 1: ________
Część 2:_________
Część 3: ________
Część 4:_________
Wynik końcowy: ____________
Jeśli twój wynik wynosi 46 lub więcej, masz wysokie prawdopodobieństwo choroby odkleszczowej. Powinieneś zgłosić się do lekarza w celu dalszej oceny. Jeśli twój wynik wynosi pomiędzy 21 a 46 być może masz chorobę odkleszczową. Powinieneś zgłosić się dolekarza w celu dalszej oceny. Jeśli twój wynik wynosi poniżej 21, nie wydaje się, abyś miał chorobę odkleszczową.